Poate fi redusă în siguranță doza DMARD la pacienții cu RA?

348 de pacienți cu AR din Coreea de Sud!

Reducerea dozelor de DMARD la pacienții cu artrită reumatoidă: o provocare clinică abordată printr-un studiu coreean

De mult timp, comunitatea medicală se confruntă cu o dilemă persistentă legată de posibilitatea diminuării sigure a dozelor pentru terapiile biologice și alte tratamente țintite destinate pacienților cu artrită reumatoidă (AR) a cărei afecțiune este bine controlată. Un nou eseu prospectiv a încercat să valideze un regim de reducere progresivă a dozelor, comparând o scădere cu 50% a dozei cu menținerea schemelor de dozare uzuale, la pacienți aflați într-o stare de activitate scăzută a bolii.

Rezultatele preliminare sugerează că nu există o diferență semnificativă în ceea ce privește exacerbarea simptomelor, aproape 90% din ambele grupuri experimentale reușind să își mențină starea de activitate scăzută a bolii pe parcursul a șase luni.

Conform datelor prezentate de cercetători din Coreea de Sud, un procent de aproximativ 90% dintre pacienții cu AR, ale căror afecțiuni erau stabilizate prin terapii țintite, au putut suporta o reducere a dozei cu jumătate fără ca activitatea bolii să se agraveze. Această concluzie provine dintr-un trial randomizat care a evaluat eficacitatea acestei strategii.

În cadrul acestui studiu multicentric, care s-a desfășurat pe o perioadă de șase luni, pacienții aflați în status de activitate scăzută a bolii (LDA) au menținut această stare la doze reduse la jumătate, fie pentru medicamente biologice, fie pentru cele orale țintite, cu o rată de succes de 88,2%.

În comparație, grupa celor care au continuat schema de dozare standardizată a înregistrat o rată similară de 89,6%.

Shin-Seok Lee, MD, PhD, de la Universitatea Medicală și Spitalul Național Chonnam din Gwangju, Coreea de Sud, împreună cu colegii săi, au raportat aceste date în revista Arthritis & Rheumatology. Diferența calculată între cele două grupe a fost de -1,43 puncte procentuale, având un interval de încredere de 95% cuprins între -8,09 și 5,23.

În acest trial care a inclus 348 de pacienți, criteriile prestabilită pentru non-inferioritate au fost îndeplinite cu ușurință, demonstrând că strategia de reducere structurată a dozei pare a fi o abordare terapeutică viabilă pentru pacienții cu AR care au atins o activitate scăzută susținută a bolii.

Cercetătorii subliniază că, prin selecția atentă a pacienților, monitorizarea strânsă și re-escalarea promptă a tratamentului atunci când este necesar, reducerea dozelor ar putea diminua sarcina terapeutică, păstrând totodată controlul asupra bolii și calitatea vieții legate de sănătate.

Cu toate acestea, rămân întrebări nerezolvate, în special în contextul în care alte studii privind reducerea sau retragerea drogurilor modificatoare de boală antireumatice (DMARD) au oferit rezultate variabile. Mai mult, unele măsurători secundare din noul trial au favorizat numeric continuarea dozelor obișnuite, iar perioada de studiu de șase luni ar putea fi considerată insuficientă pentru a trage concluzii definitive privind eficacitatea pe termen lung.

Dorința de a diminua dozele de DMARD țintite este laudabilă, deoarece aceste produse sunt costisitoare și implică efecte adverse.

Întrebări nerezolvate persistă?

Totuși, beneficiile obținute prin reducerea dozei trebuie cântărite cu atenție față de riscurile asociate agravării bolii și episoadelor acute de flare, precum și față de riscurile secundare, cum ar fi afecțiunile cardiovasculare.

Strategiile de retragere completă a tratamentului s-au dovedit mai puțin reușite decât cele care vizează doar reducerea dozei, motiv pentru care Lee și echipa sa au dezvoltat un protocol de tipul al doilea. Abordarea specifică a variat în funcție de tipul DMARD-ului țintit utilizat – inhibitori ai factorului de necroză tumorală (TNF), biologici cu ținte ne-TNF sau inhibitori ai chinazei Janus (JAK) –, implicând fie reducerea dozei per administrare la jumătate, fie dublarea intervalului de dozare.

Indiferent de metodă, obiectivul final era o reducere de 50% a expunerii la medicament.

Au fost recrutate 348 de persoane din Coreea de Sud, diagnosticate cu AR, care mențineau un status de activitate scăzută a bolii de cel puțin șase luni sub unul dintre aceste DMARD-uri. Pacienții au fost randomizați în proporție de 1:1, fie spre reducerea dozei, fie spre menținerea dozei uzuale. Vârsta medie a pacienților a fost de 56 de ani, iar 82,5% dintre ei erau femei; durata medie a bolii a depășit 11 ani.

Din punct de vedere al profilului terapeutic, 42% din pacienți luau un inhibitor al TNF, fie adalimumab (Humira), fie etanercept (Enbrel). 37% erau tratați cu un inhibitor al JAK, fie tofacitinib (Xeljanz), fie baricitinib (Olumiant), iar restul s-au împărțit echilibrat între inhibitorul interleukinei-6 tocilizumab (Actemra) și inactivatorul celulelor T abatacept (Orencia).

În grupa de reducere a dozei, pacienții care utilizau medicamente biologice au avut intervalele de dozare prelungite în doi pași: primul imediat, iar cel de-al doilea la 12 săptămâni, pentru a atinge o expunere cu 50% mai mică. Cei care luau tofacitinib și-au redus doza zilnică la jumătate imediat, administrând o singură pastilă de 5 mg pe zi în loc de două.

Utilizatorii de baricitinib, în loc de a lua 4 mg o dată pe zi, fie consumau medicamentul la fiecare două zile, fie treceau la o pastilă de 2 mg zilnic, în funcție de disponibilitate.

Pentru ambii inhibitori ai JAK, aceste doze au fost menținute până la săptămâna 24. În grupa de control, pacienții au rămas pe schema lor inițială de dozare.

Măsura primară a rezultatului a fost scorul indicelui de activitate a bolii la 28 de articulații, modificat prin viteză de sedimentare a eritrocitelor (DAS28-ESR), cu activitatea scăzută definită ca un scor de 3,2 sau mai mic. Pacienții care au depășit pragul de 3,2 au fost considerați având o agravare a bolii, ieșind astfel din statusul de activitate scăzută. Au fost urmărite și o serie de alte măsuri privind activitatea bolii, starea generală de sănătate și calitatea vieții.

Rezultatele primare au fost evaluate la săptămâna 24, moment în care pacienții din grupa de reducere care luau biologice aplicaseră noua schemă de dozare timp de 12 săptămâni, iar cei tratați cu inhibitori ai JAK timp de 24 de săptămâni.

Unele rezultate secundare au favorizat numeric abordarea de continuare a tratamentului.